[Алік]

Именно по ПВХ окнам здесь очень мало, но всё остальное тоже знать весьма полезно.

Н.Г. Проданчук, член-корр. АМН Украины, Н.Е. Дышиневич, к.м.н., Г.М. Балан, проф., И.В. Юрченко, к.м.н., С.В. Бабич, Е.А. Лышавская, Е.Л. Перегуда
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА "БОЛЬНЫХ ЗДАНИЙ" И ПЕРСПЕКТИВЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Институт экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя, Киев

Качество жизни человека существенно зависит от качества жилья, которое, в свою очередь, зависит от эколого-гигиенических характеристик. Еще в 70-х годах ХХ века ВОЗ впервые ввела термин "синдром больных зданий" (СБЗ), однако проблема загрязнения воздуха в закрытых помещениях не теряет своей остроты до настоящего времени. По данным литературы [1–4], в 30–70% современных зданий в различных странах мира имеются проблемы с загрязнением воздуха, не связанные с производственно-профессиональным процессом.

Эпидемиологические исследования показывают, что от 29 до 80% обследованных лиц, проживающих или работающих в современных зданиях, имеют симптомы, характерные для СБЗ. СБЗ — это ухудшение состояния здоровья, связанное с плохим качеством воздуха в помещениях и проявляющееся раздражением глаз, кожи, верхних дыхательных путей, головными болями, повышенной утомляемостью, нарушением сна [4–8]. С СБЗ связывают также более частую атопию в анамнезе, развитие поливалентной сенсибилизации, аллергических и аутоиммунных реакций, формирование иммунодефицита с повышенной склонностью к инфекционным заболеваниям, особенно к респираторной патологии [9–12]. В воздухе закрытых современных зданий выявляется до 300 летучих соединений химической природы, различные эндотоксины, клещи, более 40 разновидностей грибов, повышенные концентрации радона [1, 2, 4, 11, 12]. Кроме того, на людей, находящихся в помещениях, нередко воздействуют электромагнитные поля, неионизирующее облучение бытовой техники (компьютеров, микроволновых печей и т.д.), а в отдельных случаях и ионизирующей радиации за счет загрязнения радионуклидами строительных материалов. СБЗ сопровождается во всех странах большими экономическими потерями, связанными с лечением и профилактикой заболеваний, вызванных неблагоприятными эффектами жилой среды.

Неблагоприятные факторы "больных зданий" можно распределить на химические, биологические, физические, архитектурно-планировочные и социальные. Эти факторы оказывают комплексное, комбинированное и сочетанное действие, вызывающее угнетение иммунологической резистентности организма, что сопровождается ростом специфической заболеваемости (в том числе аллергенной и канцерогенной природы), а также неспецифической общесоматической патологии [5, 6, 10, 13, 14]. Совокупность загрязнителей "больных зданий" подразделяется на газообразные, пылевые частицы и биологические загрязнители [15–17]. В свою очередь, данные поллютанты делят на загрязнители, выделяемые из строительных материалов и мебели (органические соединения, асбест и искусственные волокна, формальдегид и другие ксенобиотики, пыль и раздражающие вещества); загрязнители, поступающие в воздух жилых помещений в результате жизнедеятельности человека (окись углерода, летучие органические соединения, компоненты табачного дыма, пестициды, аэрозоли и др.); загрязнители, выделяющиеся при горении газа, поступающие извне (окись углерода, двуокись азота, пыль, радон, соли тяжелых металлов, пестициды), а также загрязнители, связанные со старой мягкой мебелью, ковровыми покрытиями, с высокой влажностью и сыростью помещений (клещи, микробы, эндотоксины, грибы, летучие органические соединения) [13, 16, 17]. Доказано, что воздушная среда закрытых помещений, даже при относительно невысоких концентрациях, из-за большого количества токсичных веществ и небольших объемов воздуха для разбавления небезразлична для человека и может серьезно влиять на его самочувствие и здоровье [10]. Установлены количественные характеристики уровня загрязнителей воздуха жилой среды в зависимости от срока эксплуатации здания, кратности воздухообмена, количества находящихся в помещении людей, насыщенности помещений полимерными материалами, уровня загрязнения атмосферного воздуха. При этом концентрации различных поллютантов превышают концентрации в атмосферном воздухе в 2—34 раза [1, 2, 5, 10, 11]. При этом все большую роль приобретает фактор индивидуальной чувствительности (например, "нулевой геном" изомера М1 глютатион-S-трансферазы значительно повышает вероятность риска развития химического онкогенеза; дефицит сывороточного трипсина — химически обусловленного пневмосклероза; врожденные дефекты гемоглобина — сосудистых катастроф при гипоксиях, воздействии ксенобиотиков-окислителей и др.) [18].

Наиболее существенный вклад в развитие неблагоприятных эффектов на здоровье населения вносят химические и биологические загрязнители воздуха жилой среды, что свидетельствует о необходимости их дальнейшего изучения, проведения исследований по совершенствованию их гигиенической регламентации, методологии проведения санитарно-гигиенического мониторинга и обоснованию системы профилактики. Представляет интерес изучение вклада в развитие СБЗ особенностей сочетанного действия химических и биологических факторов. В литературе по этому поводу представлены неоднозначные и даже противоречивые данные. Большинство исследователей отмечает трудности при определении вклада отдельных неблагоприятных факторов жилой среды в развитие нарушений состояния здоровья у населения разных возрастных групп при различных сроках экспозиции. В обзоре обобщены собственные данные, результаты современных исследований, проведенных в различных странах, об основных неблагоприятных факторах "больных зданий" химической и биологической природы, намечены основные пути и перспективы сохранения здоровья населения, подвергающегося их воздействию, выделены наиболее перспективные клинические критерии выявления СБЗ.

Основные химические загрязнители жилой среды. В развитие СБЗ большой вклад вносят химические загрязнители воздуха жилой среды, возникающие вследствие воздействия веществ, мигрирующих из полимерных материалов, широко использующихся в современном строительстве, в изготовлении мебели и других предметов бытового назначения [4. 5, 17, 19–21]. Воздействие поллютантов на организм человека классифицируется следующим образом:
- воздействие запаха;
- раздражение слизистых оболочек;
- общетоксическое воздействие, в том числе и аллергизирующее;
- отдаленные последствия (генотоксические, канцерогенные, эмбриотоксические и др.) [22].

Чаще всего источниками данных поллютантов являются древесно-стружечные плиты, мочевино-формальдегидные и фенол-формальдегидные смолы, используемые в производстве полимерных материалов [4, 17, 20]. В современном строительстве используется более 100 наименований полимерных материалов, среди которых около 70% занимают полимерные материалы на основе поливинилхлорида, синтетических каучуков, нитроцеллюлозы, инден-кумароновых смол, фенол-формальдегидных, полистирольных, полиэфирных, фурановых композиций и эпоксидных смол [19]. В воздухе жилых помещений выявляется около 50 химических веществ, мигрирующих из полимерных материалов. В зависимости от химической структуры и токсических свойств выявленные химические загрязнители распределяются на 8 основных групп: производные бензола (бензол, толуол, тетраметилбензол, кумол, стирол, нафталин, фенол, индан, инден и др.); ацетаты (этилацетат, бутилацетат, винилацетат); парафиновые углеводороды (додекан, гексан, гептан, нонан, декан, ундекан, октан и др.); альдегиды и кетоны (формальдегид, ацетон); алифатические циклические углеводороды (циклогексан, метилциклогександиметилциклогексан он и др.); кислоты (уксусная, муравьиная). Насыщенность строительными полимерными материалами в обследованных жилых помещениях колебалась от 10 до 100%, концентрации многих химических поллютантов превышали установленные гигиенические регламенты в 2–3 раза, а формальдегид, фенол и стирол — в 5–6 раз, нередко в 13–15 раз [19]. Авторы утверждают, что фенол, стирол и формальдегид являются основными загрязнителями жилой среды в Украине. При этом при средней концентрации 0,05 мг/м3 формальдегид превышал ПДК в 96% проб, стирол — в 100%, фенол — в 87,5%, нафталин — в 48%, а интенсивность газовыделения из полимерных материалов связана со сроками эксплуатации материалов, обменом воздуха в квартире и влажностью.

Даже относительно невысокие концентрации большого количества токсичных веществ небезразличны для человека и способны влиять на его самочуствие, работоспособность и здоровье [22]. Автор показал, что воздушная среда жилых помещений ухудшается пропорционально числу лиц и времени их пребывания в помещении. При этом пятая часть химических загрязнителей жилой среды (диметиламин, сероводород, формальдегид, двуокись азота, окись этилена, бензол и др.) относятся к высокоопасным веществам — 2 класс опасности. Отмечено [10], что при этом основными источниками формальдегида и фенола, концентрации которых значительно превышают ПДК, являются мебель из ДСП и древесно-волокнистых плит, клеенная фанера, изоляционные материалы на основе вспененных карбамидных смол, пластиковые покрытия и некоторые виды лаков для паркета, содержащие фенол-формальдегидные смолы, а также краски, растворители, фиксативы для защиты, покрытия древесины и др. Из 26 наиболее значимых в гигиеническом отношении химических веществ 14 (формальдегид, диметиламин, метилметакрилат, бензол, фенол, ацетон, ксилол и др.) кроме общетоксического действия могут непосредственно вызывать аллергические реакции или способствовать их возникновению, особенно у детей. Авторы [10] считают, что решению проблемы экологии жилой среды мешает отсутствие единой методики и централизованной системы сбора информации о качестве воздушной среды и ее влиянии на состояние здоровья человека. Анализ аллергической заболеваемости детского населения показал, что увеличение химического загрязнения воздушной среды от 8 до 12 усл. ед. вызывает повышение аллергической заболеваемости у детей в 1,4 раза, заболеваемости респираторным аллергозом — в 1,9 раза [13]. Авторы отмечали особенно высокие концентрации формальдегида (от 0,036 до 0,067 мг/м3), при этом его уровни в воздухе квартир в 5 раз были выше, чем снаружи. Самые высокие его концентрации были в тех квартирах, где недавно был сделан ремонт и установлена новая мебель.

Одними из самых распространенных загрязнителей воздушной среды жилых домов являются формальдегид и фенол [10, 22–25]. Концентрации формальдегида в обследованных квартирах превышают ПДК для атмосферного воздуха в 1,3–25,6 раз [10], зависят от насыщенности жилья полимерами. Наиболее высокое содержание формальдегида (0,062–0,077 мг/м3) обнаружено не только в помещениях с новой мебелью из древесно-стружечных плит, изготовленных на основе фенолформальдегидных и карбамидных смол, но и вследствие его поступления в воздушную среду жилых помещений с продуктами неполного сгорания бытового газа [5, 10, 24–26]. Формальдегид является приоритетным загрязнителем воздушной среды, а по распространенности, кратности и степени повторяемости превышения ПДК относится к наиболее гигиенически значимым поллютантам [44, 46]. Автор отмечает, что формальдегид и гексаналь являются практически постоянными компонентами воздушной среды помещений. Формальдегид при этом содержится в широком диапазоне концентраций: от 0,001 мг/м3 в экологически чистых квартирах до 0,17 мг/м3 в квартирах с новой мебелью из ДСП, а гексаналь — от 0,001 до 0,08 мг/м3. Другим приоритетным веществом в списке ведущих ингредиентов является стирол, концентрации которого превышают ПДК в 3–7 раз [1, 3, 10, 25]. Основным источником выделения стирола являются теплоизоляционные полистирольные пенопласты, облицовочный пластик, декоративные изделия, некоторые виды влагостойких обоев и другие материалы. В свою очередь, линолеумы, лаки, краски, мастики, растворители, клеи являются источниками таких загрязнителей, как бензол, этилбензол, ксилол, толуол и других веществ — гомологов этой группы, содержание которых превышает ПДК в 2–7 раз [10, 22, 25]. Кроме того, развитие СБЗ связывают с такими консервантами древесины, как пентахлорфенол и линдан, а также с полихлорированными дифенилами (ПХД), выделяющимися из эластичных покровных и изолирующих материалов [25]. Служба здравоохранения Германии рассматривает как допустимую концентрацию ПХД 300 нг/м3, считая, что при превышении этой концентрации требуется долговременное санационное вмешательство, а при достижении концентрации 3000 нг/м3 — немедленное вмешательство. Для пентохлорфенола и линдана, концентрация в воздухе, требующая немедленного вмешательства, составляет 1000 нг/м3 [2]. Неблагоприятное воздействие загрязненного воздуха помещений способствует развитию респираторной патологии у детей, а также патологии нижних дыхательных путей и бронхиальной астмы, особенно в развивающихся странах [2, 26–29]. В отдельных помещениях содержание формальдегида превышает ПДК в десятки, а иногда и в сотни раз [28], что способствует росту респираторной патологии. Авторы отмечают, что применение комбинации физико-химических и механических методов для связывания формальдегида или ускорения его выделения в ходе изготовления материалов, а также нанесение на их поверхность защитных газонепроницаемых покрытий способствует значительному оздоровлению воздуха жилой среды. В отдельных исследованиях показано, что СБЗ связан больше со свежей окраской стен помещений, тогда как возраст и тип зданий, плотность заселения, механическая вентиляция, признаки сырости и плесени не обнаружили такой связи [24]. Другие исследователи, наоборот, высокую частоту патологии дыхательных путей при СБЗ связывают с плохой вентиляцией в помещении [30]. Авторы отмечали у обследованных лиц развитие астмы (100%), риносинусита (100%), утомляемости (97%), головных болей (94%), дисменорреи (64% женщин до 45 лет), изменение носового сопротивления. При этом 61% больных прибавил в весе, а у 45% масса тела превысила 100 кг.

Развитие СБЗ связывают с летучими органическими загрязнителями, а также с окислами азота и углерода, двуокисью серы. Окись азота, двуокись азота и серы в 3 раза увеличивают распространенность хронического бронхита [34, 35]. Показано также, что источники образования и выделения окиси углерода в помещениях более опасны для здоровья, чем таковые на открытой местности [36].

При прогнозировании неблагоприятного влияния химических загрязнителей воздуха помещений необходимо учитывать, что при действии одной и той же концентрации химических загрязнителей ребенок получает большую аэрогенную нагрузку на организм по сравнению с взрослым человеком. Это обусловлено существенной разницей в объеме легочной вентиляции, массе тела, частоте дыхания взрослых и детей [50]. Свидетельством этого являются данные наших исследований (таблица). В последние годы отмечается развитие синдрома "множественной химической чувствительности" при длительном воздействии таких летучих соединений воздушной среды жилых помещений, как алканы, спирты, альдегиды, кетоны, ацетаты и др. [37–39, 43–45]. Этот синдром возникает при воздействии многих летучих органических соединений, характеризуется формированием токсико-аллергических реакций с поливалентной сенсибилизацией с поражением слизистых оболочек и кожи. Нередко воздействие летучих органических соединений связано с использованием дезодорантов (n-дихлорбензол), стиркой и мытьем посуды (хлороформ из горячей воды), с химической чисткой одежды (1, 1, 1-трихлорэтан, тетрахлорэтан), покраской или удалением старой краски (н-декан, н-ундекан) [40], иногда с наличием точечных источников летучих органических и газообразных неорганических загрязнителей воздуха закрытых помещений [41]. Авторы отмечают, что часто аспекты СБЗ не учитываются инженерами-проектировщиками зданий и гигиенистами, ответственными за контроль качества воздуха закрытых помещений. С помощью хромато-масс-спектрометрии в воздушной среде жилых и общественных зданий обнаруживается 560 летучих органических соединений, относящихся к 32 группам химических веществ [44, 46]. Самой многочисленной группой (44% всего количества летучих органических соединений) являлись углеводороды (насыщенные, ненасыщенные, ароматические, циклические). При этом 56% в воздухе помещений составляли их производные с различными функциональными группами, в частности кислород-, азот-, серо- и галогеносодержащие соединения.

 ...

[Алік]

Продолжение.


 При развитии множественной химической чувствительности концентрации поллютантов нередко превышают не только допустимые для атмосферного воздуха, но и лимиты воздействия на производстве [43]. При этом следует учитывать, что высокие концентрации поллютантов оказывают продолжительное воздействие не только на здоровых взрослых людей, но и на детей, лиц пожилого возраста и на больных с повышенной чувствительностью к воздействию химических веществ. Американский национальный исследовательский центр рекомендует для изучения сложных смесей поллютантов, содержащихся в воздухе помещений, проводить многостадийные исследования [43]. На 1-й стадии следует выявить возможные эффекты от воздействия поллютантов. В случае обнаружения в воздухе помещений летучих органических веществ проводят контролируемые эксперименты на животных и человеке по оценке респираторных, нейро- и генотоксических эффектов. При установлении эффектов дальнейшие исследования сосредотачиваются на причинном агенте. Например, при отоплении керосином большая часть мутагенной и канцерогенной активности обусловливается выделением нитро-полициклических ароматических соединений. Авторы отмечают, что одной из ведущих по значимости смесей, загрязняющих воздух помещений, является табачный дым. Исследования воздействия его на человека сосредотачиваются на разработке химических и биологических материалов и установлении биологически эффективной дозы. При этом нельзя забывать о канцерогенности табачного дыма (содержание в нем бенз(а)пирена в среднем составляет 17,4 мкг/м3 [4]). В настоящее время разработан новый метод определения белков и аддуктов ДНК для оценки его воздействия [43]. Кроме табачного дыма загрязнению воздушной среды канцерогенами способствует сжигание газа при использовании газовых плит [4, 5, 11, 15]. Канцерогенным действием обладает и ряд других компонентов воздушной среды: b-нафталамин, мышьяк, кадмий, никель, хром, стронций, свинец, марганец [4, 45]. Ряд строительных материалов обусловливает загрязнение среды асбестом, что может приводить к возникновению опухолей — мезотелиом плевры или брюшины, бронхиального рака [43]. Канцерогенные вещества жилой среды воздействуют на население в сочетании с другими химическими соединениями, которые могут обладать модифицирующими бластомогенез свойствами (например, бензол, формальдегид, дихлорэтан, хлороформ, четыреххлористый углерод, нитрат свинца) [4, 45, 47].

Формированию злокачественных новообразований и нарушению репродуктивного здоровья способствуют такие компоненты жилой среды, как диоксины [48, 49], эмиссия которых наблюдается при сжигании биотоплива, древесных отходов, пропитанных полимерными материалами, полимерной тары и т.д. Изучены факторы, влияющие на эмиссию полихлорированных дибензо-n-диоксинов, дибензофуранов и бензолов, а также полициклических ароматических углеводородов при сжигании сосновых опилок [48]. Добавление к сжигаемому топливу древесной коры в количестве до 15% приводило к 10-кратному увеличению эмиссии полихлорированных дибензо-n-диоксинов и дибензофуранов.

Наряду с летучими органическими соединениями в воздухе помещений в развитии СБЗ в последние годы большая роль отводится аэрозолям тяжелых металлов. Исследования химического состава воздушной среды помещений показали, что помимо большого количества летучих органических и неорганических веществ, воздух жилых помещений может содержать аэрозоли различных тяжелых металлов: свинца, кадмия, хрома, цинка, железа, марганца, ртути, стронция, меди и др. [10, 42, 43]. Чаще основным источником поступления тяжелых металлов в воздушную среду является загрязненный атмосферный воздух, однако суточные концентрации многих металлов в воздухе "домашней" пыли значительно превышают таковые в атмосферном воздухе, иногда в 7–10 раз [10]. Кроме того воздух помещений может быть загрязнен металлами, поступающими из локальных источников (разбитые градусники, игрушки, цинковые белила, инсектициды и др.).

В последние годы доказано, что под влиянием естественных физико-химических факторов (озона, УФ-лучей, окислов азота) происходят процессы трансформации органических веществ, содержащихся в воздухе и пыли помещений [51]. Показано, что у каждого органического соединения при воздействии физико-химических факторов в окружающей среде образуется до 16–26 продуктов трансформации, многие из которых более токсичны и опасны, чем исходное вещество, что указывает на необходимость учета этих продуктов при их гигиеническом регламентировании в воздухе жилой среды.

Химическая нагрузка жилой среды оказывает неблагоприятные эффекты на заболеваемость системы дыхания, кожи и слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и нервной систем [2–4, 8, 10, 12]. Особое внимание уделяется росту аллергической патологии. Среди химических веществ воздушной среды жилых зданий наиболее выраженным аллергенным действием обладают формальдегид, фенол, метилакрилат, бутилакрилат, фталаты, диметиламин, гидрофуран и др. [4, 7, 11, 12]. Авторы утверждают, что свыше 25% веществ, встречающихся в воздушной среде помещений, обладает аллергенным, а свыше 50% — аутоаллергенным действием (бензол, хлороформ, толуол, этилбензол, изомеры гексана и др.). Развитию СБЗ способствуют выделяющиеся продукты сгорания угля, природного газа, различных биомасс, используемых для отопления и приготовления пищи. Установлена этиологическая связь воздействия продуктов сгорания с развитием туберкулеза, астмы, катаракты и сниженной массой тела новорожденных [63]. Авторы считают, что ежегодная смерть 400–500 тыс. человек обусловлена действием продуктов сгорания биотоплива и угля. Контаминанты, содержащиеся в продуктах сгорания, способствуют развитию острых респираторных инфекций, хронических обструктивных легочных заболеваний, рака легкого [64]. Выявлена дозовая зависимость между содержанием в воздушной среде помещений полициклических ароматических углеводородов и состоянием антиоксидантной системы [65]. Химические аэрогенные аллергены могут действовать и как парааллергены, сенсибилизируя организм и способствуя усилению аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства, вакцины, аллергены растительного, эпидермального происхождения, грибы, клещей, домашнюю пыль и др.

Наряду с токсическим и аллергическим действием химические вещества жилой среды могут оказывать эмбриотоксический эффект (например, формальдегид), мутагенный (формальдегид, эпихлоргидрин, фенол, хлороформ, дихлорэтан, метилдиамин, окись этилена, окислы азота, бензол, этилбензол, стирол, толуол), коканцерогенное и канцерогенное действие [2–4, 26, 33, 41]. Особенно высокий индекс риска развития бронхиальной астмы и хронического бронхита у детей в течение 12 мес после ремонта в квартире с использованием линолеума, который составляет 1,48 усл. ед., новой мебели — 1,47, подвесных потолков — 1,29, синтетических ковровых покрытий — 1,88 [13]. Наибольшую опасность для здоровья жильцов обследуемых квартир представляет формальдегид, для которого коэффициент опасности составил 3,6, тогда как для диоксида азота он равен 1,9, а для фенола — 1,3 [52]. Автор показал, что формальдегид, аммиак и диоксид азота обладают однонаправленным действием на органы дыхания, при этом величина суммарного индекса опасности для данных веществ составляет 6,1. Доказано, что опасность для здоровья выше в квартирах после так называемых евроремонтов, чем в квартирах, где не было ремонта более 10 лет [10, 13, 52, 53]. Риск выше у так называемого уязвимого контингента (детей, беременных, пожилых, у лиц, страдающих хронической общесоматической патологией) [1, 4, 8, 10, 11, 13, 52]. Определение ингаляционной химической нагрузки позволяет наряду с дифференцированным изучением химических загрязнителей воздуха и пыли жилой среды давать интегральную оценку качества среды, выявлять различия в нагрузках на различные возрастные и социальные группы жильцов, устанавливать гигиеническую значимость конкретных уровней ингаляционной химической нагрузки для состояния здоровья, что позволяет на основе прогнозирования неблагоприятных эффектов и рисков развития СБЗ разрабатывать гигиенические рекомендации, направленные на оптимизацию жилой среды и сохранение здоровья населения.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЖИЛОЙ СРЕДЫ

Большой вклад в развитие СБЗ вносят биологические факторы, к которым относят различные микроорганизмы воздушной среды и домашней пыли (кишечная палочка, стафилококк и другие бактериальные и вирусные агенты и их токсины), различного вида грибы, а также продукты жизнедеятельности человека, домашних животных, птиц, насекомых, особенно тараканов и клопов (аммиак, фенолы и другие химические вещества, эпидермис, волосы, шерсть, перо, перхоть и другие компоненты) [2, 3, 5, 12, 54]. Биологические факторы жилой среды играют ведущую роль в этиологии таких аллергических заболеваний, как бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, аллергические риниты, конъюнктивиты и др. Анализ наиболее значимых по своим сенсибилизирующим свойствам аллергенов показал, что причиной более 50–70% аллергических заболеваний является домашняя пыль — один из наиболее сильных микст-аллергенов. Причем для каждого больного с бытовой сенсибилизацией характерна повышенная чувствительность к одному или нескольким компонентам домашней пыли, которая может содержать продукты жизнедеятельности клещей, перхоть или шерсть животных, пух или воск оперенья домашних птиц, плесневые грибы [12, 55]. Клещи домашней пыли семейства Pyriglyogudae и продукты их жизнедеятельности считаются основным аллергеном домашней пыли. В различных странах в зависимости от климатических условий и влажности жилой среды частота возникновения гиперчувствительности к пироглифидным клещам выявляется у 78–98% всех больных с бытовой сенсибилизацией [12, 54, 55]. Причем чаще выявляется сенсибилизация к продуктам жизнедеятельности клещей и микроорганизмов — к эндотоксинам: 1, 3 — гликанам, полисахаридам и другим компонентам [55, 56]. Уровень эндотоксинов в анализируемых образцах пыли ковров составил 28352 единицы на 1 г пыли. Отдельные авторы в образцах домашней пыли в спальных комнатах больных с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей обнаруживали более 10 видов клещей, псевдоскорпионов и пауков [57]. Уменьшение влажности воздуха, использование кондиционеров и инсектицидов снижает количество клещей в домашней пыли, уровень тараканьих аллергенов и аллергической заболеваемости [57, 58].

В развитии аллергической патологии от воздействия бытовых аллергенов большое значение придается различным видам плесени [5, 11, 12, 54, 59, 60]. Из домашней пыли жилых помещений выделено более 100 видов мицелиальных грибов, не считая неидентифицированных штаммов [59, 62]. В обследованных жилых домах г. Москвы выделено 96 видов мицелиальных грибов [60], по видовому разнообразию и встречаемости преобладают рр. Penicillium (34 вида) и Aspergillus (22 вида). Авторы отмечают, что определение пороговых уровней, региональной специфики микобиоты и сезонной динамики количественного содержания спор грибов в пыли и воздухе жилых помещений требует дальнейшего специального изучения.

Наши исследования показали, что у лиц, подвергающихся воздействию веществ, мигрирующих из полимерных материалов, и биологических аллергенов жилой среды, преимущественно развивается поливалентная сенсибилизация [53]. Среди 552 обследованных лиц с подозрением на их сенсибилизацию к веществам, мигрирующим из полимерных материалов, сенсибилизация к данным веществам выявлена у 289 (52,3%). Среди них на фоне сенсибилизации аллергическая патология выявлена у 52 больных (18%). Преобладала сенсибилизация к формальдегиду (50,2%), значительно реже выявлена сенсибилизация к капролактаму, метилметакрилату, диизоцианатам и др. В 14 случаях выявлялась сенсибилизация к нескольким химическим веществам. Среди 52 обследованных с аллергопатологией у 12 (23,7%) выявлена бронхиальная астма, риносинусопатия — у 10 (19,1%), аллергические заболевания кожи (дерматит, экзема, хроническая рецидивицирующая крапивница и отек Квинке) — у 8 (15,1%). В 22 случаях (42,2%) из 52 был выявлен хронический обструктивный бронхит. Наряду с сенсибилизацией к веществам, мигрирующим из полимерных материалов, у 18 больных (34,6%) выявлена сенсибилизация к домашней пыли, из них у 10 — к клещам семейства Dermatophahagoides pteronyssinus, у 12 (23.7%) — к микологическим аллергенам, у 6 (11,5%) — к эпидермальным. В 24 случаях (46,2%) отмечалось сочетание различных форм аллергической патологии. Следует отметить, что сенсибилизация к веществам, мигрирующим из полимерных материалов, и частота аллергопатологии была более, чем в три раза выше у лиц, проживающих в тех квартирах, где недавно был сделан ремонт с использованием различных красок, лаков и установлена новая мебель, преимущественно из ДСП. Основными непосредственными причинными факторами жилой среды, влияющими на аллергизацию населения, являются химические вещества, мигрирующие из полимерных материалов, и домашняя пыль, содержащая клещей и плесневые грибы.

Загрязнение воздуха жилых помещений биологическими факторами, наряду с развитием аллергической патологии, способствует учащению простудных заболеваний за счет высвобождения и активизации некоторых цитокинов, содержащихся в эпителиальных клетках респираторного тракта [61]. Авторами показана прямая зависимость проявлений аллергических и респираторных заболеваний от уровня бытовых аллергенов в жилищах. С целью профилактики неблагоприятных эффектов биологических факторов жилой среды рекомендуется систематическое проведение влажной уборки и проветривание, поддержание оптимальной температуры и влажности воздуха, использование кондиционеров, специальных фильтров "суперчистого воздуха" в пылесосах, удаление из жилых помещений кошек, собак и домашних птиц, особенно из квартир, где проживают лица с отягощенным аллергическим анамнезом.

Механизмы формирования, диагностика и профилактика
синдрома "больных зданий"

Предоставленные выше данные свидетельствуют, что развитию СБЗ способствуют преимущественно химические, биологические и микроклиматические факторы риска жилой среды. Их выраженность зависит от типа строения, срока эксплуатации жилого дома, насыщенности его стройматериалами и мебелью, содержащими полимерные материалы, эффективности вентиляционных систем, инсоляции, числа проживающих лиц. Большинство авторов обосновывает необходимость гигиенического мониторинга жилой среды с внесением данных динамического наблюдения в эколого-гигиенический паспорт жилища. Данный документ должен отражать эколого-гигиеническую характеристику микрорайона размещения здания, качественную и количественную характеристику строительно-облицовочных материалов, предметов обихода и отопления, формирующих качество среды жилища, состояние вентиляции, обобщенную эколого-гигиеническую характеристику качества внутренней среды квартиры. Объективной оценке полученных результатов мешает отсутствие до настоящего времени стандартизированной методики системы сбора информации о качестве жилой среды с учетом взаимосвязи химических и биологических факторов. Требуют совершенствования гигиенические параметры, характеризующие жилье с оценкой "комфорт", "дискомфорт" и "невозможность проживания".

Еще большие трудности представляет проведение биомониторинга для оценки влияния факторов риска жилой среды на здоровье проживающих в связи с отсутствием единой методологии выявления донозологических и нозологических изменений в организме, особенно для лиц различного возраста, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов жилья. Известно, что медико-экологические маркеры должны характеризовать качество объектов среды и уровень здоровья населения. При этом для оценки уровня здоровья населения рекомендуется использовать маркеры демографии, физиологии, заболеваемости и репродукции [66]. Особое внимание при этом придается маркерам биосубстратов с оценкой уровня накопления ксенобиотиков в крови, моче, слюне, грудном молоке и волосах вследствие экологического пресса, а также изучение уровня неспецифических биомаркеров (хромосомные аберрации, генные мутации, сестринские хроматидные обмены, способность ДНК к репарации, полиморфизм индивидуальной чувствительности генов к генотоксикантам и др.). Для оценки здоровья детей в этих случаях рекомендуется изучение соматоскопических и физиометрических признаков [67] с оценкой состояния опорно-двигательного аппарата, жироотложения, числа постоянных зубов, наличия кариеса, мышечной силы кистей рук. Важным элементом в изучении экологических последствий жилой и окружающей среды является оценка выраженности синдрома экологически обусловленного снижения резистентности организма (ЭСРО-синдрома) [68], при этом в диагностике и прогнозировании этих изменений большая роль отводится семейным врачам. Общие механизмы действия факторов риска жилой среды представлены на схеме.

В патогенезе развития СБЗ, как и при других заболеваниях химической этиологии, ведущее значение приобретают процессы системного нарушения метаболического гомеостаза со снижением активности цитохрома Р-450 и других ферментов тканевого дыхания, угнетение антиоксидантной системы и синтеза клеточных популяций гемо- и лимфопоэза [67]. Большая роль отводится мембранотропному и мембраноповреждающему действию химических веществ. Загрязняющие воздух вещества нарушают сурфактантную систему легких с повреждением структуры фосфолипидного компонента сурфактанта в результате окисления жирных кислот с последующим нарушением дыхательной функции легких, развитием хронических бронхитов, бронхиальной астмы [69]. Предлагается также использовать психометрические методы, которые в сочетании с эпидемиологическими данными позволяют устанавливать пороговые уровни нейротоксических веществ в жилой и окружающей среде [72].

Большое значение в диагностике СБЗ придается внутрикожному методу провокации химически индуцированных симптомов [73]. Внутрикожное введение разных разведений формальдегида или других поллютантов вызывает реализацию отдельных проявлений СБЗ (приступ головной боли, гиперемию лица, головокружение, тошноту, дисфонию, аритмию и т.д.).

Особенно важная роль отводится определению ксенобиотиков и их метаболитов в биосредах больных. Рекомендуется определение формальдегида и его основного метаболита — муравьиной кислоты в крови и моче [73, 74]. Выявлено наличие корреляции между содержанием в воздухе помещений бензола и уровнем в моче S-фенилмеркаптуровой кислоты, толуола и S-бензилмеркаптуровой кислоты, что предлагается использовать в системе биомониторинга в организации охраны здоровья населения [75]. Предпочтение в донозологической диагностике отдается изучению неинвазивных показателей: иммунологическим тестам слюны (секреторный IgA, титр гетерофильных антител, R-белок, бактерицидная активность, активность лизоцима); цитологическому исследованию отпечатков слизистой оболочки рта с определением числа и стадий дифференцировки буккальных эпителиоцитов, количества лейкоцитов, числа и видов микрофлоры; биохимическим тестам мочи и слюны и др. [70, 71, 77].

Профилактика СБЗ должна включать эколого-гигиеническую оценку жилищного фонда по стандартизованным методикам; своевременную эколого-гигиеническую экспертизу проектов жилых зданий и строительно-отделочных материалов; разработку и внедрение в жилищно-эксплутационную службу экологического паспорта жилого дома; обеспечение экологического контроля за строящимися объектами, за качеством выполнения и эксплуатации вентиляции зданий. Прогресс в решении проблемы СБЗ может быть достигнут при принятии управленческих решений в рамках государства по оптимизации качества внутрижилищной среды с привлечением комплекса специалистов: гигиенистов, клиницистов, проектантов, технологов по разработке полимерных материалов с заданными гигиеническими свойствами.